التأهيل القائم على المعايير في الرباط الصليبي الأمامي للركبة

تنبيه: هذا المحتوى لإثراء المحتوى العربي في قسم العلاج الطبيعي وليس بديل عن زيارة الطبيب أو المختص ، الرجاء زيارة مقدم رعاية صحي مؤهل للحصول على رعاية صحية مناسبة.

تقول فان ميلك اخصائية العلاج الطبيعي : قد يكون من المفيد إعلام الرياضيين بعد استبناء الرباط الصليبي الأمامي بإرشادات إعادة التأهيل ، وتمكينهم من اختيار معالج فيزيائي يعمل وفقًا للإرشادات وتزويدهم بالبصيرة insight  والاستقلالية autonomy أثناء إعادة التأهيل والعودة إلى قرار اللعب (الصفحة 260 من أطروحة فان مليك) 

الدليل الهولندي: هو دليل لإرشادات الممارسة تم انشاءه من قبل الجمعية الملكية الهولندية للعلاج الطبيعي، الدليل قائم على المعايير للرياضات المحورية بعد عملية استبناء الرباط الصليبي الأمامي بدلاً من إعادة التأهيل على أساس الوقت. كنتيجة لعملية إعادة التأهيل على أساس المعايير لا يُقترح العودة إلى اللعب إلا عندما يستوفي الرياضيون معايير محددة للعودة إلى اللعب، وإجمالي مدة إعادة التأهيل 9-12 شهرًا حسب هدف المريض. ويستخدم دليل الممارسة التصنيف الدولي للوظائف والإعاقة والصحة (ICF model)  لتحديد تدخلات إعادة التأهيل والأهداف للتقدم إلى مرحلة إعادة التأهيل التالية.

مراحل التأهيل: مراحل تأهيل المرضى بعد عملية استبناء الرباط الصليبي الأمامي: تتضمن مراحل التأهيل ٤ مراحل

– مرحلة قبل العملية 

تتضمن إعادة التأهيل بعد الجراحة ثلاثة مراحل وهي:

– المرحلة المبكرة: مرحلة الاعتلالات impairment-based

– المرحلة الوسطى: مرحلة التدريب الخاص بالرياضة

– المرحلة المتأخرة: مرحلة العودة للعب.

مرحلة قبل العملية

يجب أن تتضمن إعادة التأهيل بعد إصابة الرباط الصليبي الأمامي مرحلة تأهيل ما قبل العملية لتقليل الاعتلالات مثل محدودية المدى الحركي لمد الركبة أو عجز قوة العضلة الرباعية الأمامية للفخذ، حيث يؤدي عجز القوة في العضلة الرباعية الأمامية بنسبة 20٪ أو أكثر إلى حدوث عجز كبير في القوة حتى عامين بعد استبناء الرباط الصليبي الأمامي. 

اهداف المرحلةالعنصرالهدف او التمرين المعيار أو النتيجة 
استقرار الركبةالألمتقليل الم الركبة مقياس الألم البصري التناظري
الانصبابالقليل الى عدم وجود انصباباختبار الضربة
الانتفاخالقليل الى عدم وجود انصباب– 
المدى الحركي للركبةالمدى الحركي الفخذي الظنبوبيالنطاق السلبي للمدى الحركي للركبة: المد 0° والثني 125+°الاستلقاء مع القياس بمقياس الزوايا ذو الذراع الطويلة
المدى الحركي الرضفي الفخذييسار = يمينمدى حركي جيد
الحالة الوظيفيةثبات الركبة الاستقرار الوظيفي مع التأهيل عدم وجود شكوى خذلان في الركبة “giving way”
تقوية وتنشيط العضلاتالعضلة الرباعية الأمامية للفخذالتحكم النشط في العضلة الرباعية الأمامية للفخذ–
قوة  العضلة الرباعية الأمامية للفخذعجز قوة العضلة الرباعية اقل <20٪ –
المقاييس الذاتية الوظيفية–نموذج الركبة الذاتي (IKDC)اكمال المقياس 
–مقياس إصابة الركبة والخشونة (KOOS)اكمال المقياس 
استبيانات العوامل النفسية–مقياس العودة للرياضة بعد إصابة الرباط الصليبي الامامي للركبة (ACL -RSI)اكمال المقياس 
–مقياس الكفاءة الذاتية للركبة (K-SES)اكمال المقياس 
–مقياس تامبا لرهاب الحركة (TSK)اكمال المقياس 

معايير القيام بجراحة إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي: 

– عدم الاستقرار الوظيفي مع شكوى خذلان الركبة على الرغم من إعادة التأهيل. 

– القليل الى عدم وجود انصباب “effusion” في الركبة 

– مدى حركي كامل لمفصل الركبة في المد 0° والثني 120-130° للركبة 

– مدى حركي جيد للرضفة الفخذية patellofemoral ( يسار = يمين) 

– التحكم النشط في العضلة الرباعية الأمامية للفخذ 

– نمط مشية صحيح 

– عجز قوة العضلة الرباعية اقل <20٪ . 

مراحل بعد العملية

المرحلة المبكرة بعد العملية: مرحلة الاعتلالات  

توصيات بعد العملية للدليل الهولندي 

– الألم: استخدام العلاج بالتبريد لتقليل الألم فقط في الأسبوع الأول بعد الجراحة.

– القوة العضلية: يمكن استخدام كل من تدريب السلسلة الحركية المغلقة والسلسلة الحركية المفتوحة لاستعادة قوة عضلات الفخذ.  (توصيات المستوى الأول) اعتمادًا على مرحلة إعادة تشكيل الرقعة Graft ، يمكن إجراء تمارين السلسلة الحركية المفتوحة من الأسبوع 4 بعد الجراحة في نطاق محدود من الحركة  من 90-45 ° (توصيات المستوى الثاني). ويتم زيادة المدى الحركي 10 درجات في كل اسبوع والوصول الى مدى حركي كامل في الأسبوع 8 (عند استخدام رقعة من عضلة الفخذ الخلفية لا يسمح بوضع مقاومة حتى الأسبوع 12 )

– العضلة الرباعية الأمامية للفخذ: القيام بتضمين تمارين الدوران اللامركزي “eccentric”  لتقوية العضلة الرباعية الأمامية للفخذ 

– التدريب العصبي العضلي “Neuromuscular”: يجب إضافة التدريب العصبي العضلي إلى تدريب القوة لتحسين المقاييس الذاتية (توصيات المستوى الأول) والتشجيع على جودة الأداء الصحيحة ، واستخدم تقنيات التعلم الضمني “implicit learning” بدلاً من تقنيات التعلم الصريحة “explicit learning”. 

اهداف المرحلة 

اهداف المرحلةالعنصرالهدف او التمرين المعيار أو النتيجة 
استقرار الركبةالألمتقليل الم الركبة عدم وجود الم في الركبة مع تمارين المرحلة الأولى
الانصبابالحد الأدنى من الانصباباختبار الضربة
الانتفاختقليل الانتفاخ (<1 سم تغير…) للحد الأدنى<1 سم تغير القياس المحيطي فوق الرضفة
المدى الحركي للركبةالمدالمد الكامل للركبة في الفترة  من 2-4 أسابيعالاستلقاء مع القياس بمقياس الزوايا ذو الذراع الطويلة
الثنيثني الركبة  ١٢٠-١٣٠ درجة في الفترة من 4-6 أسابيعالاستلقاء مع القياس بمقياس الزوايا ذو الذراع الطويلة
المفصل الرضفي الفخذيمرونة طبيعية نشطة في الفترة من 4-6 أسابيعحركة الرضفة اليمين واليسار 
المد والثني الوظيفيتمرين الدراجة الثابتةركوب الدراجة بعد وصول  الثني الى 010°
الحالة الوظيفيةالمشيالمشي بدون عكازاتنمط مشية نشط
التمارينالتمارينتمارين المرحلة الأولىأداء نوعي مرضٍ
تقوية وتنشيط العضلاتالتحكم الارادي في عضلة الفخذ الاماميةالتحكم الارادي في العضلة الرباعية الأمامية للفخذ  –

بعد 6 إلى 8 أسابيع من بعد العملية يعتبر التقدم الى المرحلة التالية غير طبيعي إذا

الجرح:  لم ينغلق الجرح أو إذا كان هناك التهاب، ويتم القيام بإحالة المريض إلى الجراح.

المدى الحركي: يكون المد (المحمل) أقل من 0 درجة بعد 6 إلى 8 أسابيع أو اقل، ويتم استشارة الجراح بسبب الخطر على التليف المفصلي أومتلازمة سايكلوبس ، واذا كان  لا يزال هناك قدر كبير من فقدان الحركة في الرضفة يتم استشارة الجراح بسبب الخطر على متلازمة انكماش تحت الرضفة.

العضلة الرباعية الأمامية للفخذ: لا يوجد سيطرة طوعية على عضلات الفخذ. 

المشي: لا يوجد نمط مشية ديناميكي.

المرحلة المتوسطة بعد العملية

مرحلة التدريب الخاص بالرياضة: يتم فيها أداء مهام رياضية محددة واستئناف العمل الذي يتطلب جهدا بدنيا دون قيود

اهداف المرحلة 

– المدى الحركي: الحفاظ على مدى حركي كامل لمفصل الركبة. 

– القوة العضلية:  في الأسبوع 8: الوصول إلى نطاق كامل للحركة لتمارين العضلة الرباعية الأمامية للفخذ ذات السلسلة الحركية المغلقة والمفتوحة (عند استخدام رقعة من عضلة الفخذ الخلفية لا يسمح بوضع مقاومة حتى الأسبوع 12) واضافة تمارين بساق واحدة: الطعن “lunges” أو السكوات بساق واحدة وتكثيف تدريب القوة لعضلات الطرف السفلي: عضلة الألوية وعضلة الفخذ الخلفية وعضلة السمانة .

– التدريب العصبي العضلي “Neuromuscular” : زيادة صعوبة التمارين وصعوبة التشتيت “perturbation”.  

– المشي وركوب الدراجات: بداية ركوب الدراجات في الهواء الطلق في بداية المرحلة وبداية الهرولة “jogging” في الأسبوع 10 إلى 12 (ولكن فقط إذا تم إجراؤه بشكل متماثل ولم تتفاعل الركبة مع زيادة درجة الحرارة أو الانصباب أو الألم) وزيادة اللياقة القلبية التنفسية. 

– التمارين المخصصة للرياضة : بداية تمارين خفة الحركة “agility” تحت إشراف معالج فيزيائي (أخصائي علاج طبيعي)  والانتباه إلى جودة الأداء الصحيحة.

معايير الانتقال الى المرحلة التالية

اهداف المرحلةالعنصرالهدف او التمرين المعيار أو النتيجة 
قوة العضلات السلسلة المفتوحة للعضلة الامامية والخلفية للفخذ مؤشر تناظر الأطراف لاختبار الإيزوكينيتيك مؤشر 80٪ للاختبار
القفز اختبارات القفز مع تفضيل بطارية اختبار القفز من Gustavssonمؤشر تناظر الأطراف مؤشر 80٪ للاختبار
جودة الحركة جودة الأداء تمارين المرحلة الثانيةأداء نوعي صحيح
المقاييس الذاتيةاستبيانات العوامل النفسيةنموذج الركبة الذاتي “IKDC ” و / أو مقياس إصابة الركبة والخشونة “KOOS”إكمال المقاييس الذاتية
استبيانات العوامل النفسيةاستبيانات العوامل النفسيةمقياس تامبا لرهاب الحركة “TSK”مقياس العودة للرياضة بعد إصابة الرباط الصليبي الامامي للركبة “ACL -RSI”مقياس الكفاءة الذاتية للركبة “K-SES”.إكمال استبيانات العوامل النفسية

المرحلة المتأخرة: مرحلة العودة للعب

الهدف : العودة إلى الرياضة أو العمل الشاق بدنيًا 

– المدى الحركي: الحفاظ على مدى حركي كامل لمفصل الركبة. 

– القوة العضلية:  تكثيف تدريبات القوة المخصصة للرياضة.

– التدريب العصبي العضلي “Neuromuscular”: زيادة صعوبة التمارين وصعوبة التشتيت “perturbation”. 

–  المشي وركوب الدراجات: تحسين كثافة ومدة الحمل التدريبي وبناء حمل رياضي محدد يتعلق بإنفاق الطاقة (anaerobic lactic, anaerobic alactic, aerobic) والسطح (على سبيل المثال ملعب كرة القدم أو الطريق أو الغابة أو الصالة الرياضية). 

– التمارين المخصصة للرياضة : زيادة وتكثيف تدريبات خفة الحركة “agility” ، وعودة الحالة الى التمرين في ناديه . 

معايير العودة للعب

اهداف المرحلةالعنصرالهدف او التمرين المعيار أو النتيجة 
التقييم السريري الألمعدم وجود الم في الركبة في التمارين المخصصة للرياضةعدم وجود الم
الحالة الوظيفيةثبات الركبة التمارين المخصصة للرياضةعدم وجود خذلان في الركبة “giving way” أو الخوف من الحركة
الهرولة نمط مشية ديناميكي نشط، ونمط هرولة متماثلالتماثل 
قوة العضلات السلسلة المفتوحة للعضلة الامامية والخلفية للفخذ مؤشر تناظر الأطراف لاختبار الإيزوكينيتيك مؤشر 90٪ للاختبار
القفز اختبارات القفز مع تفضيل بطارية اختبار القفز من Gustavssonمؤشر تناظر الأطراف الوصول لأكثر من 90٪ 
اختبار القفز على قدم واحدة والثبات مؤشر تناظر الأطراف الوصول لأكثر من 90٪
جودة الحركة جودة الأداء التمارين المخصصة للرياضةجودة أداء صحيحة 
المقاييس الذاتيةاستبيانات العوامل النفسيةنموذج الركبة الذاتي “IKDC ” و / أو مقياس إصابة الركبة والخشونة “KOOS”إكمال المقاييس الذاتية
استبيانات العوامل النفسيةاستبيانات العوامل النفسيةمقياس تامبا لرهاب الحركة “TSK”مقياس العودة للرياضة بعد إصابة الرباط الصليبي الامامي للركبة “ACL -RSI”مقياس الكفاءة الذاتية للركبة “K-SES”.إكمال استبيانات العوامل النفسية

المصادر

van Melick N, van Cingel RE, Brooijmans F, Neeter C, van Tienen T, Hullegie W, Nijhuis-van der Sanden MW. Evidence-based clinical practice update: practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus. Br J Sports Med. 2016 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27539507/

Van Melick et al. Less than half of ACL-reconstructed athletes are cleared for return to play based on practice guideline criteria: results from a prospective cohort study. Int J Sports Phys Ther 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33344017/

Van Melick N, Hullegie W, Brooijmans F, et al. KNGF Evidence Statement revalidatie na voorstekruisbandreconstructie. De Gans: Amersfoort; 2014. https://www.rpajanssen.nl/images/user/files/es_revalidatie-na-voorste-kruisbandreconstructie.pdf

مجهودات اخرى ذات صلة بالموضوع

برتوكول ملبورن

بروتوكول ملبورن لإعادة تأهيل الرباط الصليبي الأمامي من تأليف الخبيرين في تأهيل الرباط الصليبي الأمامي: Randall Cooper و Mick Hughes

هو دليل لكلٍ من الأطباء والأشخاص الذين خضعوا لعملية إعادة ترميم الرباط الصليبي الأمامي وفقًا للمعايير، بالإمكان الاطلاع واستخدام الدليل بشكل عملي وسهل من قبل المصاب وأخصائي العلاج الطبيعي على الرابط https://www.melbourneaclguide.com/brief ، لهذا المحتوى نسخة رسمية باللغة الإنجليزية بشكل مجاني باسم Melbourne ACL Rehabilitation Guide 2.0 يرجى الاطلاع عليها والاستفادة منها وقراءة مصادر البروتوكول.

ينقسم البروتوكول إلى ست مراحل ، وهناك قائمة بالأهداف والمعايير لقياس النتائج التي يجب أن تكون مرضية في نهاية كل مرحلة للانتقال إلى المرحلة التالية.
المراحل الست هي:
مرحلة ما قبل العملية: التعافي من الإصابة والاستعداد للجراحة.
المرحلة ١ بعد الجراحة : التعافي من الجراحة.
المرحلة ٢ بعد الجراحة: القوة والتحكم العصبي العضلي.
المرحلة ٣ بعد الجراحة: الجري وخفة الحركة والهبوط.
المرحلة ٤ بعد الجراحة: العودة للرياضة.
المرحلة ٥ بعد الجراحة: الوقاية من الإصابة.

البرتوكول البريطاني

تم تطوير البروتوكول من خلال تلخيص الأدبيات المتاحة وإجماع أخصائيين العلاج الطبيعي ومدربي القوة والتهيئة الموجودين في معهد الرياضة في بريطانيا وتم الاجماع على برنامج ذو معايير تقدم واهداف محددة لتأهيل المرضى بعد عملية استبناء الرباط الصليبي الأمامي داخل معهد المملكة المتحدة للبيئة الرياضية.
تحديد أهداف محددة يساعد كل من الرياضي والمدرب في رؤية التقدم خلال فترة إعادة التأهيل المطولة، ويسمح للمارس بالتقدم عندما يتم تحقيق الأهداف والتوقف او التعزيز عند عدم تحقيقها. كما أنه يزيل الممارسة الحالية للأهداف المستندة إلى الوقت والتي لا تعكس في الغالب على القدرة الوظيفية للرياضي في وقت وصوله لها.
وحددت المجموعة المعايير الرئيسية (والمعايير المحددة) لكل مرحلة من مراحل التأهيل التي يكون من المقرر تحقيقها قبل السماح للاعب للانتقال إلى مرحلة إعادة التأهيل التالية. في كل مرحلة من هذه المراحل ، حددت المجموعة أيضًا أنشطة إعادة التأهيل النموذجية المطلوبة لتحقيق هذه الأهداف.
بالإضافة للأهداف يتم مراقبه التقدم في التأهيل عن طريق: مراقبة حمل التمرين بواسطة مراقبة ألم وانتفاخ الركبة لتحديد التدرج في التمرين.
ويتم مراقبة الأداء بواسطة اختبار التحليل الموضوعي للتحميل على ساق واحدة “Qualitative analysis of single leg loading” واختصاره QASLS.

مراحل التأهيل: تتضمن مراحل التأهيل ٦ مراحل:

  • مرحلة ما قبل العملية
    تتضمن إعادة التأهيل بعد الجراحة خمسة مراحل وهي:
  • التعافي من الجراحة
  • تحميل الأطراف التدريجي
  • قبول الحمل من جانب واحد
  • المهام والتمارين المخصصة للرياضة
  • تدريب رياضي متخصص غير مقيد

المصدر

Lee Herrington et al. Task based rehabilitation protocol for elite athletes following Anterior Cruciate ligament reconstruction: A clinical commentary. Phys Ther Sport . 2013. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24016398/

مقالات ذات صلة