الرباط الصليبي الأمامي للركبة عبارة عن شريط من الأنسجة الضامة الكثيفة التي تمتد من عظمة الفخذ إلى عظمة الظنبوب، ويعتبر هيكل رئيسي لمفصل الركبة.
وظيفته الرئيسية : الحفاظ على ثبات مفصل الركبة ومنع إزاحة عظمة الظنبوب المفرطة للأمام، بالإضافة إلى دوره البسيط في مقاومة الحركات الدورانية الداخلية- الأنسية “Medial” والخارجية – الوحشية- “lateral” .
تعد الإصابة بقطع الرباط الصليبي الأمامي أكثر الإصابات شيوعًا لدى الشباب النشط، وتتبعها آثار سلبية على المستويين البدني والنفسي على المدى الطويل.
تشخيص الاصابة
يعتمد تشخيص القطع بالرباط الصليبي على عدة عناصر منها التاريخ المرضي، الفحص السريري وأشعة الرنين المغناطيسي عند الحاجة. (فيلباي و جريندم 2019) .
طرق الإصابة: تُعد طريقة الإصابة إحدى عناصر التاريخ المرضي.
في الرياضة ذات الحركات المحورية “pivoting” وجد أن نمط الاصابة السائد لدى الرياضيين هو “انهيار الركبة للداخل” “valgus collapse” وهو مزيج من:
– انحراف الركبة للداخل”knee valgus”
– دوران داخلي للورك “Hip internal rotation”
– دوران عظمة الساق (الظنبوب) “Tibial rotation”
الفحص السريري
يعتمد التشخيص على عدة اختبارات مخصصة والتي تعتمد على الخبرة السريرية في تطبيقها.
على سبيل المثال:
– اختبار”Lachman” والذي يعد من الاختبارات ذات صدق وثبات عاليين في التشخيص السريري حيث تبلغ نسبة ثباته 85% وصدقه 94%
– اختبار “Anterior Drawer Test” حيث يعد هذا الاختبار ذو صدق وثبات عالي (صدق:92% ثبات 91%) في تشخيص القطع بالرباط الصليبي الأمامي في الحالات المزمنة (بنيامينسي واخرون 2006 ).
إحصائيات الإصابة
إصابات الرباط الصليبي الأمامي: الرياضات التي تتضمن حركة متعددة الاتجاهات بما في ذلك القطع والدوران على محور (مثل: كرة القدم, كرة السلة, كرة اليد) لديها نسبة خطر إصابة أعلى من بالرياضات ذات الحركة الخطية (رينستروم 2008 ، جورنيتسكي وآخرون 2016).
العودة للرياضة: بعد الخضوع لعملية إعادة استبناء الرباط الصليبي الأمامي، 81% من المصابين يعودون لممارسة بعض الرياضات، 65% يعودون لممارسة الرياضة السابقة للإصابة و 55% يعودون لممارسة الرياضات التنافسية (أرديرن واخرون 2014).
عامةً، معدلات العودة للرياضة تعد أقل من المتوقع للرياضي الخاضع لعملية اعادة استبناء الرباط الصليبي الأمامي.
– إن معدل العودة للرياضة بين لاعبي كرة القدم المحترفين مرتفع جداً 90%، وذلك بعد عام واحد من عملية إعادة استبناء الرباط الصليبي الأمامي. مع ذلك, تمكن 65% فقط من اللعب على أعلى مستوى لثلاث سنوات بعد العملية (والدن واخرون 2016). كما تؤكد هذه البيانات أن الرياضيين المحترفين يمتلكون معدلات أعلى للعودة إلى مستويات الرياضة السابقة للإصابة. (إعادة تأهيل عال الجودة و أولوية عالية مع تحفيز قوي للعودة إلى الرياضة).
العوامل المؤثرة على معدل العودة للرياضة متعددة حيث تتضمن: الجراحة وإعادة التأهيل بالإضافة للعوامل الاجتماعية والنفسية (مثل: الدافع والاستجابة النفسية), والعوامل الديموغرافية (على سبيل المثال: لدى الذكور الأصغر سنًا لهم فرص أعلى للعودة للرياضة) والخصائص السياقية (مثل العمل وأولويات الحياة). (ويبستر وآخرون 2019) .
إصابة الرباط الصليبي الأمامي الثانية: عامةً, نسبة خطر تكرار الإصابة للرباط الصليبي الأمامي تمثل 15%. (يغينز وآخرون 2016). أما بالنسبة للرياضيين المحترفين، نسبة خطر الإصابة الثانوية في الرباط الصليبي الأمامي أقل، حيث تمثل 5% فقط ( لاي واخرون 2018) .
الخيارات العلاجية بعد إصابة الرباط
يعتبر تأهيل إصابات الرباط الصليبي الأمامي من أكثر المواضيع تشعبًا في مجال الطب الرياضي، هناك عدة مناهج وطرق علاجية منها الجراحية وغير الجراحية، ولكن جميعها تتفق موضوعيًا على أربع عناصر رئيسية وهي :
أ. استعادة وظائف مفصل الركبة.
ب. معالجة العوائق النفسية لاستئناف المشاركة في النشاط.
ج. الوقاية من الإصابات الأخرى في الركبة وتقليل خطر خشونة الركبة .
د. تحسين جودة الحياة على المدى الطويل.
استعادة وظائف مفصل الركبة: تهدف هذه المرحلة إلى معرفة المعوقات التي يواجها المصاب ووضع أهداف واقعية ومحددة بناءً على التقييم الدقيق للمعوقات وكيفية تحقيقها. تشمل المعوقات التي تعقب الإصابة بالرباط الصليبي الأمامي فقدان القوة العضلية، وتغير أنماط الحركة، وانخفاض مستقبلات الحس العميق داخل مفصل الركبة، وزيادة التراخي السلبي للركبة. وتختلف هذه المعوقات من مصاب إلى آخر.
معالجة العوائق النفسية لاستئناف المشاركة في النشاط: على الرغم من أن الحالة الوظيفية للركبة تعتبر أحد مؤشرات الجاهزية للعودة لممارسة النشاط الرياضي. ولكن تعد إصابات الركبة السبب الثالث الأكثر شيوعًا لعدم العودة إلى ممارسة الرياضة، بسبب الخوف من تكرار الإصابة أو عدم الوثوق في مفصل الركبة، بالتالي لتسهيل العودة إلى الرياضة، قد تكون هناك حاجة إلى المتابعة والدعم المستمر طوال فترة العودة إلى الرياضة .
الوقاية من الإصابات الأخرى في الركبة وتقليل خطر خشونة الركبة: تكرار الإصابة في مفصل الركبة و نشوء خشونة المفصل بعد الإصابة تشكل تهديدًا لمفصل الركبة بشكل خاص و للرياضي بشكلٍ عام. إلى يومنا هذا لا توجد تجارب مثبتة عشوائيًا تبين كيفية منع حدوث هذه المخاطر. نسبة خطر الإصابة بخشونة مفصل الركبة تُعد أعلى لدى أولئك الذين لديهم مؤشر كتلة جسم عالي، غير النشطين بدنيًا والذين يعانون من ضعف عضلات الفخذ الرباعية الأمامية، لذلك يجب استهدافها كعوامل خطر قابلة للتعديل بعد تمزق الرباط الصليبي الأمامي. و للتقليل من خطر تكرار الإصابة يجب على الممارس الصحي المشرف على التأهيل توفير المعلومات التثقيفية للتعديل على الأنشطة. وللمرضى الذين اتخذوا قرار إكمال المشاركة في الرياضات المحورية بعد العملية، طريقة العلاج الاستراتيجية تشمل فترة تأهيل لا تقل عن 9 أشهر واجتياز المعايير المخصصة، إضافة إلى الاستمرار في التدريب العصبي العضلي بعد العودة للرياضة.
تحسين جودة الحياة على المدى الطويل: يعد الحفاظ على النشاط الرياضي عاملاً رئيسيًا لجودة الحياة على المدى الطويل بعد عمليات استبناء الرباط الصليبي الأمامي. كما أن الخوف من تكرار الإصابة والقرارات المتعلقة باستمرار أو وقف النشاط الرياضي ترتبط ارتباطًا وثيقًا بجودة الحياة على المدى الطويل, حيث أن الأشخاص الذين عادوا إلى ممارسة النشاط الرياضي بعد عملية استبناء الرباط الصليبي الأمامي أفادوا بتحسن الحالة الصحية للركبة على مدار 5-20 عام مقارنةً بالأشخاص الذين لم يعودوا للرياضة.
وقت العملية
يختلف اختيار توقيت عملية استبناء الرباط الصليبي الأمامي من مريض إلى آخر وتم دراسة عدة عوامل لهذا التوقيت في الدراسات العلمية حيث أستخدم كلاً من :
3 أسابيع و 10 أسابيع بعد إصابة الرباط الصليبي الأمامي كوقت فاصل ما بين جراحة استبناء الرباط الصليبي المبكرة والمتأخرة. وحسب دراستين في عام 2019 بواسطة (ديبات وآخرون وفيرغسون وآخرون) لا توجد فروق في:
- نتائج المقاييس التي أبلغ عنها المريض.
- خطر حدوث مضاعفات.
- محدودية نطاق المدى الحركي.
- خطر إعادة التمزق والتراخي المتبقي عند مقارنة عملية استبناء الرباط الصليبي الأمامي المبكرة والمتأخرة.
رقعة الرباط
أنواع الرقعة “grafts” لإعادة استبناء الرباط الصليبي الأمامي للركبة:
– رقعة ذاتية “Autografts” يتم استخراجها من جسد المريض نفسه.
– رقعة خيفية “allografts” يتم اخذها من جسد اخر
– رقعة صناعية “synthetic grafts”.
أنواع الرقعة الذاتية “Autografts” الأكثر شيوعاً:
– الرقعة الذاتية للوتر العظمي الرضفي”Bone-patellar tendon-bone”
– الرقعة الذاتية من أوتار المأبض-عضلة الفخذ الخلفية “hamstring” .
المبادئ الأساسية للاستشفاء البيولوجي
– استرباط الرقعة graft ligamentization”” : الاسترباط مفهوم بشكل متوسط ولا يوجد اتفاق حول الإطار الزمني له في ركبة الإنسان ، وأيضًا بقاء الرقعة في البيئة الداخلية للمفصل (كلايس وآخرون 2011) .
– تجديد موقع الحصاد harvest”” : يتم تجديد موقع الحصاد لدى أغلبية المرضى الخاضعين لجراحة إعادة استبناء الرباط الصليبي الأمامي. ولا يزال الوقت الزمني المحدد للتجديد غير واضح (Suijkerbuijk وآخرون 2015 و يزدانشيناس وآخرون 2015).
– التئام نفق الرقعة “graft-tunnel” : أنسجة الرقعة من الممكن أن تندمج في نفق العظام. ومن الصعب فهم العملية الكامنة خلف التئام الرقعة بالعظام بعد إعادة استبناء الرباط الصليبي الأمامي.
استنتاجات هامة للمعرفة الحالية لمراحل عملية الاسترباط:
– لا يمكن توقع نضج الرقعة قبل 9 أشهر بعد جراحة إعادة استبناء الرباط الصليبي الأمامي.
– لا يزال الجدول الزمني الممتد بين 6-9 أشهر لا يتوافق مع المراحل التي لا تزال فيها رقعة الرباط الصليبي الأمامي في المرحلة الثانية وهي مرحلة إعادة البناء.
– من الضروري تذكر هذا عند محاولة إعادة اللاعب إلى الرياضة. رغم وجود تحكم عضلي عصبي وميكانيكي حيوي مثالي يجب مراعاة واحترام الاستشفاء البيولوجي بعد عملية إعادة استبناء الرباط الصليبي الأمامي.
المصادر
Deabate L, Previtali D, Grassi A, Filardo G, Candrian C, Delcogliano M. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Within 3 Weeks Does Not Increase Stiffness and Complications Compared With Delayed Reconstruction: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Sports Med. 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31381374/
Ferguson D, Palmer A, Khan S, Oduoza U, Atkinson H. Early or delayed anterior cruciate ligament reconstruction: Is one superior? A systematic review and meta-analysis. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2019 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31093753/
Filbay SR, Grindem H. Evidence-based recommendations for the management of anterior cruciate ligament (ACL) rupture. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31431274/
Webster KE, Feller JA. A research update on the state of play for return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction. J Orthop Traumatol. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30689073/
Lai et al. Eighty-three per cent of elite athletes return to preinjury sport after anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review with meta-analysis of return to sport rates, graft rupture rates and performance outcomes. Br J Sports Med. 2018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28223305/
Gornitzky et al.. Sport-Specific Yearly Risk and Incidence of Anterior Cruciate Ligament Tears in High School Athletes: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med. 2016. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26657853/
Walden et al. ACL injuries in men’s professional football: a 15-year prospective study on time trends and return-to-play rates reveals only 65% of players still play at the top level 3 years after ACL rupture. Br J Sports Med. 2016. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27034129/
Wiggins et al. Risk of Secondary Injury in Younger Athletes After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med. 2016. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26772611/
Suijkerbuijk MAM, Reijman M, Lodewijks SJ, Punt J, Meuffels DE. Hamstring Tendon Regeneration After Harvesting: A Systematic Review. Am J Sports Med. 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25548149/
Yazdanshenas H, Madadi F, Madadi F, Washington ER 3rd, Jones K, Shamie AN. Patellar tendon donor-site healing during six and twelve months after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. J Orthop. 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26566316/
Waldén M, Krosshaug T, Bjørneboe J, Andersen TE, Faul O, Hägglund M. Three distinct mechanisms predominate in non-contact anterior cruciate ligament injuries in male professional football players: a systematic video analysis of 39 cases. Br J Sports Med. 2015 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25907183/
Ardern et al. Fifty-five per cent return to competitive sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: an updated systematic review and meta-analysis including aspects of physical functioning and contextual factors. Br J Sports Med 2014. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25157180/
Claes S, Verdonk P, Forsyth R, Bellemans J. The “ligamentization” process in anterior cruciate ligament reconstruction: what happens to the human graft? A systematic review of the literature. Am J Sports Med. 2011. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21515806/
Renstrom et al. Non-contact ACL injuries in female athletes: an international Olympic Committee current concepts statement. Br J Sports Med. 2008. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18539658/
Benjaminse A, Gokeler A, van der Schans CP. Clinical diagnosis of an anterior cruciate ligament rupture: a meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2006. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16715828/
