الهدف من المرحلة المتأخرة هو العودة إلى الرياضة أو العمل الذي يتطلب مجهودًا بدنيًا والتأكد من أن الرياضي جاهز للعودة إلى تدريب الفريق ودمج اللاعب تدريجيًا في تدريب الفريق ومباريات الفريق
قام ماثيو بوكثورب في عام ٢٠١٩ بتصنيف الأهداف إلى ٥ مجموعات فرعية مختلفة: ويتم تحقيق هذه الأهداف من خلال نهج تدريجي مقسم إلى مراحل مختلفة
١- القوة العضلية: تحسين الأداء العصبي العضلي
٢- جودة الحركة: استعادة جودة الحركة أثناء النشاط في الميدان
٣- التكيف البدني: تطوير الحمل التدريبي المزمن تدريجيًا
٤- إعادة التدريب الفني والتكتيكي الخاص بالرياضة
٥- يضيف دينجينين وجوكيلر في عام ٢٠١٧ جانب التحضير النفسي: قد يؤدي الخوف من الإصابة مرة أخرى إلى التأثير في التطور الطبيعي للتأهيل
مبادئ العلاج في هذه المرحلة
تمارين التقوية
تقوية العضلة الأمامية للفخذ (العضلة رباعية الرؤوس): يعد وجود نسبة ٢٠٪ فأقل في مؤشر تناظر الأطراف في العضلة الامامي في الشهر السادس بعد عملية بناء الرباط الصليبي الأمامي للركبة امر شائع في الممارسة السريرية الحالية لذا ينصب التركيز في برنامج التقوية للعضلة الأمامية للفخذ في جانبين:
١- تقوية العضلة: تمرينها بتمرين ذو سلسة مفتوحة (مثل تمرين الرفرفة الأمامي “leg extension“) وسلسة مغلقة (مثل تمرين الدفع/الدفش “leg press“) لتحفيز تقوية العضلة
٢- تقنيات الحركة: التمرين بتمارين التقوية الوظيفية (السكوات “squat” والاندفاع/الطعن “lunge“) لتحقيق هدف تعلم التقنية المثلى للتحرك (ان وجد تعريف للحركة المثلى) وتحسين التنسيق بين العضلات
تمارين القفز
القفز: يمكن أن يساهم التدريب البليومتري “plyometric” في تحسين أداء الرياضي في المهام الرياضية وفي جودة الحركة وانخفاض خطر الإصابة لمات بوكثورب وديلا فيلا مراجعة في عام ٢٠٢١ فيها توصيات لهذا النوع من التدريب، يتم تدريب الرياضي في هذه المرحلة على مهام القفز حيث يعد وجود عجز في في معدل تطوير القوة ” rate force development” وتختصر (RFD) في الشهر السادس بعد عملية بناء الرباط الصليبي الأمامي للركبة امر وارد الحدوث على الرغم من تعافي القوة الطوعية المتساوية القياس القصوى “Maximum voluntary isometric contraction” وتختصر (MVIC) إلى مستويات ما قبل الإصابة، فقد يكون المصاب قوي لكن بطيء للغاية بحيث لا يتمكن من الأداء بشكل فعال أثناء الأنشطة الأكثر ديناميكية (أنجيلوزي وآخرون في عام ٢٠١٢). لذا من الممكن أن يساهم التدريب على القفز في تحسين الأداء الرياضي والقوة الانفجارية وردة الفعل وتعتمد شدة القفز على عدة عوامل وهي:
– اتجاه القفز قبل ملامسة الأرض: الاتجاه العمودي (يستهدف عضلة الفخذ الأمامي) او الاتجاه الأفقي (استهداف اقل لعضلة الفخذ الأمامي)
– وقت ملامسة الأرض
– السطح او البيئة الي يتم التدريب فيها
– طريقة ملامسة الأرض من الناحية الفنية لزيادة او تقليل التحميل على المفصل
مثال لتمارين القفز في إعادة تأهيل الرباط الصليبي الأمامي من ماثيو باكثورب
تمارين جودة الحركة
المهام الرياضية: تدريب الرياضي لمهام التباطؤ والتسارع والقطع وردة الفعل في المواقف الديناميكية ويمكن اجراؤها في الميدان
تمارين التباطؤ
التباطؤ الأفقي “horizontal deceleration” : هو الإجراء الذي يتم إجراؤه أثناء السيناريوهات الرياضية والذي يسبق مناورة تغيير الاتجاه أو الإجراء الذي يتم إجراؤه فورًا بعد الركض السريع لتقليل الزخم “momentum” ، يتم تعريف التباطؤ من منظور ميكانيكي بحت: تناقص التسارع “velocity” بالنسبة للزمن (وينتر وآخرون في عام ٢٠١٦). ضمن مجهودات الباحث البريطاني داميان هاربر في قسم التباطؤ عرف التباطؤ بأنه: “قدرة اللاعب على تقليل زخم الجسم بالكامل بكفاءة، ضمن القيود، ووفقًا للأهداف المحددة للمهمة (أي التحكم في قوة الكبح)، مع التخفيف بمهارة وتوزيع القوى المرتبطة بالكبح (أي تخفيف قوة الكبح)” (هاربر وآخرون في عام ٢٠٢٢) اذا نستطيع القول بانها تتضمن عنصرين مهمين: ١- التحكم في قوة الكبح “Braking force Control” و ٢- تخفيف قوة الكبح “Braking force attenuation” .
تمارين التباطؤ: تتطلب متطلبات الكبح العالية للتباطؤ الأفقي إطالة العضلات النشط (أي عمل العضلات اللامركزي)، لذا يتم استخدام تمارين التقوية اللامركزية للعضلات مع سرعة عالية وقد يكون لتدريب التباطؤ فوائد في الخصائص العصبية والشكلية والميكانيكية خاصة عند تقسيمها وبرمجتها وفقًا لذلك تستند معلومات هذه الفقرة على تدوينة لهاربر بإمكانك الاطلاع عليها
– Damian Harper. Horizontal Deceleration Ability: A Critical, but often Overlooked Quality for Speed Performance and Injury-Risk Reduction in Multi-Directional Sports. Science of multi-directional speed LTD. January 2023 https://sciofmultispeed.com/horizontal-deceleration-ability-a-critical-quality-for-speed-performance-and-injury-risk-reduction-in-multi-directional-sports/
التكيف البدني
من الممكن استخدام الجري الفتري “Interval running” (الجري ثم المشي ثم تكرار الجري) في الميدان كاحد تمارين التكيف البدني وهنا مثال لبرنامج العودة للجري لمدة ٦ اسابيع ، مدة الحصة تقريبا ٢٠ دقيقة:
الاسبوع الأول: ٧ مجموعات – الهرولة ١ دقيقة ، المشي دقيقتين
الاسبوع الثاني: ٧ مجموعات – الهرولة ١ دقيقة ونص ، المشي ١ دقيقة ونص
الاسبوع الثالث: ٧ مجموعات – الهرولة دقيقتين ، المشي ١ دقيقة
الاسبوع الرابع: ٥ مجموعات – الهرولة ٣ دقائق ، المشي ١ دقيقة
الاسبوع الخامس: ٣-٤ مجموعات – الهرولة ٥ دقائق ، المشي ١ دقيقة
الاسبوع السادس: مجموعتين – الهرولة ١٣ دقيقة ، المشي ٣ دقيقة
معايير التأهيل
في عملية التأهيل يتم استخدام المعايير كأساس في التأهيل بدلا من إعادة التأهيل على أساس الوقت، تستند هذه المعايير على دراسات متعددة تم طرحها بالتفصيل في تدوينة بعنوان: التأهيل القائم على المعايير في الرباط الصليبي الأمامي للركبة، مصادر هذه المرحلة تعتمد على عدة دراسات وهي
– Wilk KE, Arrigo CA. Rehabilitation Principles of the Anterior Cruciate Ligament Reconstructed Knee: Twelve Steps for Successful Progression and Return to Play. Clin Sports Med. 2017 . https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27871658/
– Herrington L, Myer G, Horsley I. Task based rehabilitation protocol for elite athletes following Anterior Cruciate ligament reconstruction: a clinical commentary. Phys Ther Sport. 2013. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24016398/
– Myer GD, Paterno MV, Ford KR, Hewett TE. Neuromuscular training techniques to target deficits before return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction. J Strength Cond Res. 2008 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18438211/
معايير تتعلق باستقرار الركبة
الألم: لا يوجد ألم في الركبة ويتم مراقبته من خلال مقياس الألم البصري التناظري
الانصباب / الانتفاخ: عدم وجوده من خلال قياس محيط الركبة او اختبار الضربة
المدى الحركي للركبة: الحفاظ على الثني والمد الكامل للركبة ويتم مراقبتهم من خلال القياس بمقياس الزوايا
نموذج الركبة الذاتي “International Knee Documentation Committee” واختصاره “IKDC “: إكماله أو الوصول الى البيانات المعيارية أو أكثر من نتيجة ٨٠
مقياس العودة للرياضة بعد إصابة الرباط الصليبي الامامي للركبة “Anterior Cruciate Ligament – Return to Sport After Injury scale” واختصاره (ACL -RSI): إكماله أو الوصول الى البيانات المعيارية أو أكثر من نتيجة ٦٥
معايير تتعلق بجودة الحركة
التوازن الحركي: اختبار توازن رحلة النجمة “Star Excursion balance test” والنتيجة الوصول الى ٩٥٪ في مؤشر تناظر الأطراف “Limb Symmetry Index” واختصاره (LSI) أو الوصول الى البيانات المعيارية
التمارين: أداء نوعي مرضٍ في تمارين المرحلة: الهبوط برجل واحدة، أو قفزة السقوط من درج drop jump، أو القفزة المثنية Tuck jump
قفزة السقوط من درج drop jump
القفزة المثنية Tuck jump
معايير تتعلق بالحالة الوظيفية
الحركة العامة: نمط هرولة طبيعي لمدة ١٥ دقيقة بدون ردة فعل ، ردة الفعل: الألم والانتفاخ والحرارة
اختبارات القفز: جودة حركه مناسبة و ٨٠٪ في مؤشر تناظر الأطراف“Limb Symmetry Index” واختصاره (LSI) أو الوصول الى البيانات المعيارية
– الاتجاه السهمي (المستند إلى الورك والكاحل):
اختبار القفزة بساق واحدة لمسافة
اختبار القفز ثلاث مرات لأبعد مسافة
– الاتجاه العمودي (المستند إلى الركبة): قياس ارتفاع القفزة والقفزة العمودية
اختبار القفزة العمودية
معايير تتعلق بالقوة العضلية
تمرين دفع الارجل: الوصول لأكثر من ٨٥٪ في القوة العضلية في مؤشر تناظر الأطراف “Limb Symmetry Index” واختصاره (LSI) أو الوصول الى البيانات المعيارية
السلسلة المفتوحة للعضلة الامامية للفخذ ( اختبار الإيزوكينيتيك): الوصول لأكثر من ٨٠٪ في القوة العضلية “Limb Symmetry Index” واختصاره (LSI) أو الوصول الى البيانات المعيارية
تنبيه: هذا المحتوى لإثراء المحتوى العربي في قسم العلاج الطبيعي وليس بديل عن زيارة الطبيب أو المختص ، الرجاء زيارة مقدم رعاية صحي مؤهل للحصول على رعاية صحية مناسبة. هذه المعايير ليست سوى دليل للتقدم، اعتمادًا على المستوى الفردي يمكن تكييف هذه المعايير
مجهودات ذات صلة بالموضوع
يوجد مراجعة من مات بوكثورب في عام ٢٠١٩ تشرح هذه المرحلة بالتفصيل ومع طرح المعايير بشكل واضح
Buckthorpe M. Optimising the Late-Stage Rehabilitation and Return-to-Sport Training and Testing Process After ACL Reconstruction. Sports Med. 2019
مصادر التدوينة
– Buckthorpe M, Della Villa F. Recommendations for Plyometric Training after ACL Reconstruction – A Clinical Commentary. Int J Sports Phys Ther. 2021 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34123540/
– Dingenen B, gokeler a. Optimization of the return-to-sport paradigm after anterior cruciate ligament reconstruction: a critical step back to move forward. Sports Med 2017 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28078610/
– Angelozzi M, Madama M, Corsica C, Calvisi V, Properzi G, McCaw ST, Cacchio A. Rate of force development as an adjunctive outcome measure for return-to-sport decisions after anterior cruciate ligament reconstruction. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22814219/
